I akutne i kronične vrste boli zahtijevaju lijekove. Sindrom kronične boli kod onkoloških bolesti ima svoje osobine:

  • Može se razviti u kratkom vremenu (zbog kompresije živčanih debla rastućim tumorom ili brzog masivnog uništavanja organa).
  • Može postojati gotovo trajno zbog prekomjerne stimulacije živčanog sustava.
  • Može se održati i nakon uklanjanja svog izvora (zbog kvarova u sustavu inhibicije živčanog impulsa).

Stoga, čak i u fazi odsutnosti bilo kakvih senzacija, ali uz postojeću dokazanu dijagnozu maligne novotvorine, treba razviti taktiku faznog ublažavanja boli - od slabih do visoko učinkovitih lijekova.

Dok se bol pojavi ili počne pojačavati, liječnik i pacijent trebaju biti naoružani gotovom strategijom koja se može primijeniti posebno na ovog pacijenta s rakom, poštujući pritom potrebne uvjete za povećanje doziranja lijekova ili povećanje analgetskog učinka.

Procjena boli od raka

Razinu boli mogu adekvatno procijeniti samo oni koji je doživljavaju. Uz to, pacijenti osjećaju različite osjećaje: bušenje, peckanje, trnci, pulsiranje, peckanje itd. Kako bi liječnik bolje razumio ta iskustva, koriste vizualnu ljestvicu razine boli (vidi sliku)..

Skala razine boli od 0 do 10

Podrijetlom boli u onkologiji su:

  • Visceralna bol. S novotvorinama u trbušnoj šupljini. Osjećaji stiskanja, pucanja, bolne ili tupe boli koja nema jasnu lokalizaciju.
  • Somatska bol. Razvijaju se u krvnim žilama, zglobovima, kostima, živcima. Duga, tupa bol.
  • Neuropatska bol. Javljaju se kad je živčani sustav oštećen: središnji i periferni.
  • Psihogena bol. Pojavljuju se u pozadini depresije, straha, samohipnoze, bez ikakvih organskih oštećenja, u pravilu, lijekovi protiv bolova ovdje ne pomažu.

Što uraditi?

Ako je onkologija histološki potvrđena, postoji dijagnoza i pacijenta promatra onkolog:

  • u stacionarnoj fazi, odjel u kojem se osoba operira ili liječi odgovoran je za anesteziju,
  • ako pacijenta liječnik promatra u ambulanti, a onkolog u onkološkom dispanzeru ili ga premješta na promatranje liječniku antikancerogene ordinacije poliklinike, trebao bi se, zajedno sa svim ekstraktima i medicinskom iskaznicom, obratiti analgologu (najčešće u onkološkom dispanzeru). To bi trebalo učiniti čak i ako nema bolova. Analgolog opisuje korak po korak shemu ublažavanja boli, koje će se pridržavati liječnik koji promatra pacijenta.

Ako rak još nije potvrđen - histologijom nema dijagnoze, ali postoji bol - vrijedi također kontaktirati analgologa i zatražiti pismene preporuke u medicinskoj dokumentaciji (unos u ambulantnu karticu, izvadak).

  • Ako još niste konzultirali analgologa, ali ima bolova, obratite se svom lokalnom terapeutu. U njegovoj je moći propisati ne-opojne analgetike i popratne lijekove koji ublažavaju ili oslabljuju bol.
  • Ako su se prethodno koristili narkotični analgetici, ali njihov učinak nije dovoljan, trebali biste odmah dobiti preporuke analgologa s kojim se obraćaju terapeutu u mjestu prebivališta, rjeđe liječniku protukancerogenog ureda poliklinike.

Bez recepta danas u ljekarni možete dobiti samo nesteroidne protuupalne lijekove (u nastavku je uputa kako pravodobno dobiti potrebna sredstva protiv bolova za oboljelog od raka).

Standardne sheme liječenja boli

Pri svakom pregledu onkološkog bolesnika, liječnik procjenjuje njegov subjektivni osjećaj boli i pri imenovanju lijekova protiv bolova kreće se ljestvama u tri koraka odozdo prema gore. Nije potrebno slijediti korake uzastopno. Prisutnost jake nepodnošljive boli odmah sugerira prelazak na fazu 3.

Faza 1 - blaga bol Faza 2 - jaka bol Faza 3 - neizdrživa bol

Prva faza - blagi bol

U prvoj fazi anestezije u onkologiji su nesteroidni protuupalni lijekovi s analgetskim učinkom (Ibuprofen, Ketoprofen, Diklofenak, Celekoksib, Lornoksikam, Nimesulid, Etorikoksib, Meloksikam) ili Paracetamol.

Tablete protiv bolova od raka

  • Započnite s minimalnim dozama (vidi tablicu) s postupnim povećanjem ako je potrebno.
  • Budući da je učinak lijekova protiv bolova kumulativan, a ne trenutan, početnu dozu ne treba prekoračiti nekoliko dana..
  • Morate započeti s oblicima tableta, a zatim prijeđite na injekcije. U slučaju kontraindikacija za oralnu primjenu ili je učinak tableta nizak, morate injektirati anestetike intramuskularno.
  • Uzimajte tablete nakon jela, pod zaštitom Omeprazola i njegovih analoga, možete ga piti s mlijekom, kako biste izbjegli oštećenje želučane sluznice.

Injekcije u prvoj fazi

Za sve vrste bolova od raka, osim bolova u kostima:

  • Ketanov (ili učinkovitiji Ketorol), u zasebnoj štrcaljki.
  • Papaverin za povećanje učinkovitosti. Ako pacijent puši, tada će papaverin biti neučinkovit..

Kod bolova u kostima:

  • Ni papaverin ni Ketanov ne mogu se usporediti u smislu učinkovitosti protiv bolova u kostima s Piroksikamom, Meloksikamom i Xefocamom. Odaberite jedan od lijekova i ubrizgajte u zasebnu štrcaljku.
  • S primarnim tumorima kostiju ili metastazama u njima, poželjno je razgovarati s liječnikom o upotrebi bisfosfonata, radiofarmaka, Denosumaba. Osim ublaživača boli, imaju i terapeutski učinak..

Ako pacijent ne pati od niskog krvnog tlaka i ako je tjelesna temperatura normalna, tada su prikazani Relanium, Sibazol.

Gore navedena sredstva mogu podržati pomoćna

  • antikonvulzivi - karbomazepin, Pregabalin (Lyrica), Lamotrigin,
  • centralni relaksanti mišića - Gabapentin (Tebantin),
  • sredstva za smirenje - klonazepam, diazepam, imipramin. Poboljšava san, djeluje sedativno, pojačava učinak opojnih analgetika.
  • kortikosteroidi - Prednizolon, Deksametazon. Povećani apetit, u kombinaciji s ublaživačima boli, daju učinak na bolove u kralježnici, kostima, bolove unutarnjih organa.
  • antipsihotici - Galaperidol, Droperidol, povećavaju analgetike i antiemetični su.
  • antikonvulzivi - Klonazepam, djelotvoran kod ublažavanja bolova, pojačava narkotične analgetike.

Druga faza - umjerena do jaka bol

Jer lijekovi u prvoj fazi postaju neučinkoviti Paracetamol (ili nesteroidni protuupalni lijekovi) potreban je u kombinaciji sa slabim opioidima (koji sadrže kodein ili Tramadol).

S takvim bolovima češće se propisuju tablete za onkologiju:

  • Tramadol - propisuje se na prvom mjestu, upravo kad nenaponski ublaživači boli već pomažu. Koristi se u tabletama (često izaziva mučninu) ili u injekcijama. Zajedno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (paracetamol, ketorol). Tramadol se ne smije uzimati zajedno s opojnim analgeticima i MAO inhibitorima (Fenelzin, Iproniazid, Oklobemid, Selegilin).
  • Zaldiar - složeni pripravak tramadola i paracetamola.
  • Tramadol + Relanium (u različitim štrcaljkama)
  • Tramadol i difenhidramin (u jednoj štrcaljki)
  • Kodein + Paracetamol (maksimalni dnevni unos od 4-5 tisuća mg.).

Da biste postigli učinak i istodobno smanjili bol s što manje lijekova, morate kombinirati kodein ili tramadol s drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima (paracetamol, ketorol itd.).

Nadalje, moguće je propisati paracetamol s malim dozama Fentanila, oksikodona, buprenorfina, koji su klasificirani kao jaki opioidni analgetici. Kombinacija je ojačana pomoćnom terapijom iz prve faze.

Treća faza - jaka bol

Uz jake bolove ili trajne bolove, na primjer, u fazi 4, visoke doze tramadola ili kodeina više ne pomažu. Pacijentu s rakom trebaju jaki opioidi u kombinaciji s paracetamolom i pomoćnim relaksantima mišića ili sredstvima za smirenje.

Morfij je lijek koji se propisuje u onkologiji zbog nesnosnih bolova. Uz analgetički učinak, ima i sve nuspojave jakog lijeka (ovisnost, ovisnost), nakon njegove upotrebe ništa neće pomoći, neće biti izbora sredstava. Stoga bi prijelaz sa slabog (Tramadol) na jači trebao biti vrlo uravnotežen..

Popis analgetika koje je poželjno koristiti prije morfija:

LijekUčinkovitost u odnosu na morfijDjelujte
Tramadol10-15%4 sata
Kodein15-20%4-6 sati
Trimeperidin
(Promedol)
50-60%4-8 sati
Buprenorfin
(Bupronal)
40-50%4-6 sati
Piritramid
(Dipidolor)
60%6-10 sati
Fentonil
(Duragešić)
75-125 puta učinkovitiji6 i više
Morfin4-5 sati

Popis opojnih sredstava za ublažavanje boli od slabijih do jačih:

  • Tramadol - prema nekim izvorima smatra se sintetičkim analogom lijekova, prema drugim ne-opojnim analgeticima.
  • Trimeperidin - u obliku tableta učinak je 2 puta manji od injekcija, manje je nuspojava u usporedbi s morfijom.
  • Buprenorfin - sporije razvija ovisnost i ovisnost od morfija.
  • Piritramid - vrlo brzo djelovanje (1 minuta), kompatibilno s neurotropnim lijekovima.
  • Fentonil je prikladniji, bezbolniji i učinkovitiji za upotrebu u flasteru, nego intramuskularno ili intravenozno.
  • Morfij - učinak se javlja za 5-10 minuta.

Liječnik bi trebao ponuditi te lijekove pacijentu, ali u pravilu rodbina pacijenta mora preuzeti inicijativu i s njim razgovarati o mogućnosti upotrebe manje moćnih opijata od morfija nakon ne-opojnih droga..

Odabir metode primjene lijeka

  1. Pripravci za tablete za onkologiju i kapsule gotovo su uvijek prikladni, osim u slučajevima poteškoća s gutanjem (na primjer, kod raka želuca, jednjaka, jezika).
  2. Kožni oblici (flasteri) omogućuju postupno apsorbiranje lijeka bez iritacije sluznice probavnog sustava i lijepljenja flastera jednom u nekoliko dana..
  3. Injekcije se češće izvode intradermalno ili (kada postoji potreba za brzim ublažavanjem boli) intravenski (na primjer, rak crijeva).

Za bilo koji način primjene, odabir doza i učestalost primjene lijeka provodi se pojedinačno uz redovito praćenje kvalitete anestezije i prisutnosti neželjenih učinaka tvari (za to se pregled pacijenta prikazuje najmanje jednom u deset dana).

Injekcije

  • Predstavljene su injekcije za ublažavanje bola: Tramadol, Trimeperidin, Fentanil, Buprenorfin, Butorphanol, Nalbufinlm, Morfij.
  • Kombinirani lijek: kodein + morfij + noskapin + papaverin hidroklorid + tebain.

Tablete, kapsule, kapi, flasteri

Ubrizgavači bolova bez injekcije:

  • Tramadol u kapsulama od 50 mg, tablete od 150, 100, 200 miligrama, rektalne čepiće od 100 miligrama, kapi za oralnu primjenu,
  • Paracetamol + tramadol kapsule 325 mg + 37,5 miligrama, obložene tablete 325 mg + 37,5 middigrama,
  • Dihidrokodein tablete s produljenim oslobađanjem 60, 90, 120 mg,
  • Propionilfeniletoksietilpiperidin 20 miligrama bukalne tablete,
  • Buprenorfinski flaster za kožu 35 mcg / sat, 52,5 mcg / sat, 70 mcg / sat,
  • Buprenorfin + nalokson sublingvalne tablete 0,2 mg / 0,2 mg,
  • Oksikodon + Nalokson i 5 mg / 2,5 mg obložene tablete dugotrajnog djelovanja; 10 mg / 5 mg; 20 mg / 10 mg; 40 mg / 20 mg,
  • Tablete tapentadola s filmom obloženim produženim oslobađanjem tvari u 250, 200, 150, 100 i 50 miligrama,
  • Trimeperidin tablete,
  • Fentanil flaster za kožu 12,5; 25; 50, 75 i 100 mcg / sat, sublingvalne tablete.
  • Morfijumske kapsule produljenog oslobađanja 10, 30, 60, 100 miligrama, tablete s produljenim oslobađanjem u ovojnici od 100, 60, 30 miligrama.

Kako doći do ublaživača boli

Recept lakih opioida glavni medicinski službenik potpisuje jednom, a drugi lijek može izvršiti sam liječnik. Nekoliko puta glavni liječnik proučava razloge za promjenu doze ili prelazak na drugi lijek (na primjer, pojačanje).

Danas, ako postoji normalna preporuka alnalgologa (postupno intenziviranje terapije), onda se oni kreću duž nje i nitko dugo ništa ne čeka:

  • Ubrizgava se ketorol, rjeđe diklofenak, a zatim se odmah prelazi na tramadol (s povećanom boli).
  • Tri puta primanje tramadola u kombinaciji s paracetamolom i gabapentinom bez učinka - prelaze na diurgezijski (fentanil).
  • Nakon povećanja doze na maksimum ili nemogućnosti korištenja flastera, prelaze na morfij.

Kožne mogućnosti - Fentanil i buprenorfinski flasteri za ublažavanje boli preferirana su alternativa opioidima u tabletama. Snažno je sredstvo za ublažavanje boli s postupnim oslobađanjem lijeka. Pitanje njihove svrhe počiva na oznaci cijene i dostupnosti..

  • Ako pacijent ima skupinu s invaliditetom i ima pravo na povlašteno pokrivanje lijekovima

pitanje ispuštanja istog Fentanila (Dyurgesik) u mjestu prebivališta provodi lokalni terapeut ili kirurg antikancerogene sobe (ako postoje preporuke analgologa, popunjavanje dokumentacije - preferencijalni recept i njegova kopija koju potpisuje glavni medicinski službenik medicinske ustanove pri prvom puštanju lijeka). U budućnosti, okružni terapeut može sam propisati lijek, obraćajući se pomoći glavnog medicinskog službenika samo prilikom podešavanja doziranja.

  • U slučaju kada je osoba s invaliditetom odbila davati lijekove i za to prima novčanu naknadu

on može početi primati potrebne tablete, kapsule ili flastere besplatno. Trebate dobiti potvrdu slobodnog oblika od okružnog liječnika o potrebi skupe terapije s naznakom lijeka, njegovom dozom i učestalošću primjene s pečatom liječnika i medicinske ustanove, koji se moraju dostaviti u mirovinski fond. Preferencijalno pružanje lijekova obnavlja se od početka mjeseca koji slijedi nakon predaje potvrde.

Da bi primio fentanil u flasteru, pacijent mora:

  • Prijavite se osobno u ljekarnu ili ispunite punomoć koja je upućena rođaku u medicinskoj ustanovi.
  • Kao i kod bilo koje druge terapije, od osobe se traži da izvrši informirani pristanak prije početka terapije..
  • Pacijentu se daju upute kako koristiti flaster za kožu.
  • Invaliditet s onkološkom patologijom trebao bi se formalizirati od trenutka potvrde dijagnoze i dobivanja rezultata histologije. To će vam omogućiti da iskoristite sve mogućnosti terapije boli do trenutka pojave sindroma kronične boli i njegovog napredovanja..
  • U nedostatku mogućnosti besplatnog dobivanja flastera za anesteziju za kožu ili kupnje za vlastiti novac, osobi se nudi morfij u jednom od oblika doziranja. Oblici morfija za injekcije također se propisuju ako je pacijentu nemoguće pružiti neparenteralne oblike opioida. Injekcije provodi osoblje SP-a ili hospicija na području pacijenta.
  • Sve slučajeve neželjenih učinaka primljenih lijekova ili nepotpunog suzbijanja boli treba prijaviti svom liječniku. Moći će ispraviti liječenje, promijeniti režim liječenja ili oblike doziranja.
  • Pri prelasku s jednog opioida na drugi (zbog neučinkovitosti, nuspojava), početno doziranje novog lijeka odabire se nešto niže od prikazanog kako bi se izbjeglo zbrajanje doza i pojave predoziranja..

Dakle, adekvatna analgetička terapija za pacijente s karcinomom u Ruskoj Federaciji nije samo moguća, već je i dostupna. Samo trebate znati redoslijed radnji i ne gubiti dragocjeno vrijeme pokazujući razboritost.

Ublažavanje boli od raka: zašto pacijenti s rakom ne uzimaju analgetike

Podijeli ovo:

Zovem se Oleg Yuryevich Serebryansky, već četvrtu godinu vodim privatnu moskovsku kliniku s vlastitom bolnicom, gdje je glavno područje rada palijativna medicina.

Pacijenti su uglavnom ljudi kojima je dijagnosticiran rak u posljednjoj fazi, a koji su otpušteni "na promatranje" u mjestu prebivališta, odnosno zapravo su prekinuli liječenje.

Suvremena medicina ima načine da im produži život i poboljša kvalitetu. Ali glavni problem značajnog dijela takvih pacijenata u Rusiji otežan je pristup kompetentnom ublažavanju boli, uzimajući u obzir nijanse bolesti i način života određenog pacijenta..

Morate točno znati odgovor na pitanje koje brine sve pacijente s karcinomom u terminalnoj fazi.

Možete umrijeti od raka bez boli. Zastrašujuće je kad moraš živjeti s boli.

Kao rezultat razvoja karcinoma nastaju komplikacije koje često dovode do trenutne smrti pacijenta. Na primjer, plućna embolija. Postoje nezaustavljiva gastrointestinalna krvarenja. Postoje opsežni udari u pozadini metastaza u mozgu.

Smrt sama po sebi nije tako strašna, iako je se najviše boji. Smrt, sam proces prijelaza iz jednog stanja u drugo, događa se u snu, a bol se praktički ne percipira. Kao u kazalištu nakon prvog zvona: svjetlost postupno prigušuje, buka glasova utihne. Tako ljudi odlaze - svi osjećaji postaju otupljeni i ugašeni.

No, prije toga, većina palijativnih bolesnika prolazi kroz razdoblje kada su organi i tkiva već uništeni tumorima toliko da bole, ali ne toliko da se tijelo "isključi". U tom razdoblju ljudi trebaju kompetentno učinkovito ublažavanje boli.

U prošlom sam članku govorio o aspektima boli na koje sam pacijent može utjecati..

Danas ćemo razgovarati o poteškoćama u samom medicinskom sustavu..

Liječnici su reosigurani.

Ispitivanja su provedena među liječnicima širom zemlje o problemima ublažavanja boli. Prema rezultatima, gotovo 40% liječnika primarne zdravstvene zaštite jednostavno se boji prepisati opojne analgetike koji su potrebni palijativnim pacijentima. Boje se kaznenog progona na temelju članka 228. Kaznenog zakona Ruske Federacije zbog kršenja pravila trgovine drogom. Da biste to učinili, dovoljno je pogrešno sastaviti recept, izgubiti ampulu itd..

I premda je 2018. u Ruskoj Federaciji više od 100 osoba procesuirano prema ovom članku, a u lipnju 2019. - samo 8, i premda je značajan dio takvih slučajeva zatvoren - osuđujuće presude, čak i uz oslobađajuću presudu, mrlja su na ugledu i stresu. Liječnici se jednostavno ne žele petljati.

Mnogima je lakše pustiti pacijenta iz bolnice s nečim neučinkovitim nego mu prepisati opojni analgetik.

No, sasvim je moguće učiniti bez kaznene odgovornosti i ne uskratiti pacijentima anesteziju jakim lijekovima.

Da, postupak s tabletama protiv bolova složen je i birokratski. Recepti za lijekove zahtijevaju do pola tuceta potpisa. Obrasci na recept su nezgodni, u njima ne možete pogriješiti. Analgetici se dovode iz ljekarne pod zaštitu.

Lijekovi se drže pod najstrožom kontrolom, u odvojenim sefovima, u prostoriji za uzbunu, sve ampule u komadu. Samo uzimanje takve ampule najmanje je 15 minuta vremena i 6-8 godina "zasluženog odmora" ako se varate. Ako se prekrši postupak za cirkulaciju opojnih tvari u medicinskoj ustanovi, tada ne liječnik, već glavna sestra i anesteziološka služba prvo će biti izvedeni pred lice pravde..

Svi zaposlenici naše klinike razumiju da ako se nešto dogodi, prijeti im kazna prema članku 228. Stoga se pažljivo promatraju složene norme. Odbijanje liječenja pacijenta zbog toga nikome ne pada na pamet.

Međutim, u mnogim bolnicama palijativni bolesnici ne dobivaju odgovarajuće olakšanje boli. Nemogućnost ispravnog ispunjavanja papira i prevladavanja birokracije nije jedini, pa čak ni najveći problem..

Polovici liječnika jednostavno nedostaje znanja o upravljanju bolovima.

Prema istim anketama, 27% liječnika povremeno se pita je li opravdanje propisivanja opojnih analgetika s obzirom na trenutnu razinu boli pacijenta. Još 9% boji se nepovratnih učinaka droga. A 16% nije sigurno u vlastito znanje o liječenju sindroma boli. Odnosno, 52% liječnika - u principu ne zna kako i kako ukloniti bol kod palijativnih pacijenata. Ne zaboravite na strahove rođaka: "Drogirao si ga!".

Neki liječnici pokušavaju učiniti s "laganim" lijekovima protiv bolova, jednostavno povećavanjem doze.

Ne žele biti prvi koji je "stavio" pacijenta na droge. Stoga je pristup takvih liječnika „odgoditi“ trenutak prelaska na opojne analgetike. Oni imenuju

"Teško topništvo", već kada je vjerojatnije da će pacijent umrijeti ne od raka, već od šoka boli ili nakon prijetnji da će se žaliti glavnom liječniku i Ministarstvu zdravstva.

Specijalisti bez iznimke ne koriste sve mogućnosti ublažavanja boli od lijekova. Zaboravljaju na kombinacije lijekova, na pomoćne lijekove, na to koliko se opcija i doza lijekova može koristiti. No, na tri koraka "ljestvice" SZO-a za ublažavanje boli, postoji mnogo načina da postupno, glatko, bez naglih skokova s ​​no-shpa na ketamin, ublažimo sindrom bolne boli. Ali ili ih to nisu naučili, ili nemaju dovoljno vremena i pažnje za svakog pacijenta da pronađu pravu kombinaciju lijekova..

Potencijal palijativne medicine često nije u potpunosti iskorišten. Bol se može ublažiti ne samo injekcijama. Primjerice, u našoj se klinici redovito rade palijativne operacije: one neće osloboditi osobu od svih posljedica bolesti, ali mogu, na primjer, ukloniti metastaze koje pritišću živac i time ukloniti bol. U mnogim klinikama u zemlji osoba uopće ne zna za takve mogućnosti. Iako cijene za takve operacije nisu kozmičke, od 30-50 tisuća rubalja.

Sve gore opisano "aspekt" je iste stvari: niska kvalifikacija zdravstvenih radnika.

Drugi problem je nedostatak lijekova.

Stotine tisuća beznadno bolesnih pacijenata, koji više ne mogu pomoći lijekovima u mjestu prebivališta, otpušteno je iz bolničkog doma na ambulantno liječenje. Takav pacijent za ublažavanje boli može dobiti recept za ponijeti tablete ili flaster. Ampule za injekcije - prečesto završe u ilegalnoj trgovini. A morfijske tablete ili fentanil flaster ne smiju se koristiti ni na koji način, osim prema uputama..

No nabaviti lijek pod obveznim medicinskim osiguranjem ili ga naći na prodaji nije lak zadatak. I flasteri i tablete su gotovo uvijek na kvaru. Odnosno, u nedostatku.

U Moskvi je stvoren sustav opskrbe lijekovima za palijativne pacijente, ali u njegovom radu ima propusta. Od 40 ljekarni koje su postojale i pružale lijekove za svih 180 medicinskih ustanova u glavnom gradu, ostale su 4. Postojale su 2 privatne ljekarne, ali su im oduzete licence, zatvorene su.

U drugim regijama problemi s opskrbom rješavaju se na različite načine, u većini slučajeva - puno gore nego u Moskvi. Pacijenti iz regija govore kako su se prijavljivali na sve instance, sve do jamca Ustava. Ali nemaju svi potrebnu količinu volje. I, što je najvažnije, nemaju svi vremena za ovo..

Sve je to bogato tlo za priče o kojima mediji i komentatori na Internetu žestoko raspravljaju. Primjerice, od potonjeg - uhićenje majke koja je iz inozemstva donijela drogu za svog sina. Pravno, ova aktivna tvar nije dopuštena u Ruskoj Federaciji. Formalno, svi službenici zakona imaju pravo. Zapravo - država ne pruža dovoljno lijekova pacijentima.

Vrijedi li dekriminalizirati članove Kaznenog zakona Ruske Federacije za liječnike, prema pozivima aktivista?

U pozadini grubih slučajeva kada ljudi umiru u mukama, inicijative javnih osoba „da se ukine kaznena odgovornost za liječnike, prošire indikacije za upotrebu, učine lijekovi dostupni“ zvuče logično i ispravno.

Ali stvarnost je višestruko složenija od pukog "zabraniti sve" ili "dopustiti sve".

Primjerice, stvarni rizik predstavljaju napadi na liječnike koji putuju s analgeticima koji sadrže lijekove u domove svojih pacijenata. Iz tog razloga moskovska hitna pomoć već 10 godina nema dozvolu za lijekove. Hitna pomoć stigla je na poziv, tamo ih je dočekala četa ovisnika, oduzela morfij u ampulama i gurnula liječnika kroz vrata.

Istodobno, broj zaposlenih u "tijelima" koja se bave drogom smanjio se s 28.000 na 2.000, uključujući zaposlenike u središnjem uredu. Za 85 subjekata Federacije. FSKN je ukinut prije 3 godine, ali sjećanja na kontrolu droga i tisuće kaznenih slučajeva svake godine još su uvijek svježa za sve. Svi se boje kazne, ali onih koji kažnjavaju gotovo više nema - a malo ljudi zna za posljednju činjenicu.

A njihalo se zamahnulo u drugu stranu.

Prije nekoliko godina šef odjela za traumatologiju i ortopediju velikog medicinskog centra dao je ostavku na svoje radno mjesto. Ispostavilo se da su njegova sestra i njezin suprug, šef jedinice za intenzivnu njegu u istom medicinskom centru, kod kuće organizirali podzemni laboratorij za lijekove. Tijekom pretresa u stanu pronađeno je više od 10 000 ampula fentanila. Nisu pokrenuli kazneni postupak protiv traumatologa, a "slatki par" osuđen je na 8, odnosno 10 godina.

Oni koji predlažu pojednostavljivanje pristupa opojnim analgeticima trebaju imati na umu ljubav ruskog naroda prema samoliječenju. Sjetite se antibiotika. Nije ih teško kupiti bez recepta, svaka druga majka liječi dijete antibioticima za ARVI po savjetu susjeda. A broj infekcija otpornih na sve lijekove je u porastu.

Uz tablete protiv bolova s ​​tako besplatnim pristupom, posljedice će biti u obliku predoziranja, zlostavljanja. Svake godine 300-500 tisuća ljudi umre od raka, a koliko će ih se pridružiti redovima medicinskih ovisnika? Hoće li ova situacija biti bolja nego sada?

Bez odgovora na ova pitanja, bez rješenja za ove probleme, pravedni uzrok aktivista odvraća populizmom. Važno je da umjesto "kako je najbolje" opet ne uspije "kao uvijek".

Sada se razmatraju izmjene i dopune članka 228., dio 2., kako bi se prva povreda iz ovog članka učinila upravnom, a kazneni postupak pokrenuo samo u slučaju ponovljene povrede. Dok se ti amandmani ne usvoje.

Kako postupiti u situaciji koja sada postoji?

Moje osobno iskustvo je da se sve svodi na znanje, razinu svijesti pacijenata i kvalifikacije liječnika..

Pacijent i njegova obitelj trebaju znati:

- O vašem pravu na ublažavanje boli. To je zajamčeno zakonom. Ponekad, da biste dobili recept, ne trebate trčati u tužiteljstvo, već pokažite liječnicima da ste svjesni svojih prava.

- Činjenica da se bol može ukloniti ne samo lijekovima. Palijativna medicina više je od analgetskih injekcija i dekubitusa. O tome sam govorio u prethodnom članku..

Liječnici moraju poboljšati i održavati kvalifikacije.

U svojoj ordinaciji u našoj klinici do zadnjeg držimo pacijente na kombinacijama lijekova, koristimo pomoćne lijekove, radimo palijativne operacije, obraćamo pažnju na psihološki rad s osobom i njenom rodbinom.

Ovim pristupom nije potrebno dugo upoznavati pacijenta s hrabrim novim svijetom lijekova koji sadrže lijekove. I još se nitko nije pretvorio u ovisnika o drogama, a liječnik uvijek ima načina kako se nositi s boli.

Neprihvatljivo je da liječnik odbije ispravan tretman zbog nespremnosti da preuzme odgovornost. Sustav je pun nedostataka. Ali iako je takav, naša je zadaća udovoljiti interesima pacijenta u njegovom okviru, čak i ako je to dugo i nezgodno. Medicina uopće nije za lijene.

Što je s ublažavanjem boli izvan Rusije? Što se događa s liječenjem karcinoma u blagoslovljenom "inozemstvu"? Otkud uvjerenje u svijesti Rusa da "ovdje" oni ne znaju izliječiti, ali "oni" će zacijeliti čak i u završnoj fazi? Koliko je ovo blizu stvarnosti? Svoje mišljenje na temelju iskustva stažiranja i rada u Izraelu i Velikoj Britaniji, stalne suradnje s europskim, japanskim i izraelskim kolegama iznijet ću u sljedećem postu.

Ublaživači bolova za rak

Bol je stalno prisutan u bolesnika s karcinomom. Klinička slika boli u onkologiji ovisi o zahvaćenom organu, općem stanju tijela, pragu osjetljivosti na bol. Liječenje tjelesne boli i mentalnog zdravlja zahtijeva sudjelovanje tima liječnika - onkologa, radiologa, kirurga, farmakologa, psihologa. Liječnici moskovske bolnice Yusupov rade visoko profesionalno u onkološkom smjeru. Onkolozi su razvili korak-po-korak shemu za liječenje boli, koja značajno olakšava stanje pacijenta i ublažava ga od mučnih napada boli.

Ublažavanje boli za rak

Ublažavanje boli od raka sastavni je dio medicinskih postupaka. Bol je signal da bolest napreduje. Medicinski gledano, bol je prvi signal za traženje pomoći. Osjećaj boli nastaje kad se iritiraju osjetljivi živčani završeci koji su raspoređeni po tijelu. Receptori za bol osjetljivi su na bilo koji podražaj. Za svakog pacijenta osjetljivost se određuje pojedinačno, pa je opis boli različit za svakog. U slučaju tumorskog procesa, bol nije okarakterizirana kao privremena pojava, poprima stalni, kronični tijek i popraćena je specifičnim poremećajima.

Fizičku bol mogu uzrokovati:

  • prisutnost tumora;
  • komplikacije malignog procesa;
  • posljedice anestezije nakon operacije;
  • nuspojave kemoterapije, liječenja zračenjem.

Po vrsti, onkolozi dijele osjećaje boli:

  • fiziološka bol - javlja se u trenutku percepcije receptora boli. Karakterizira ga kratki tijek, izravno je proporcionalan snazi ​​štetnog čimbenika;
  • neuropatska bol - javlja se kao posljedica oštećenja živaca;
  • psihogena bol - bolne senzacije uzrokuje najmoćniji stres u pozadini snažnih osjećaja.

Pacijenti s rakom specifična su skupina bolesnika koji mogu istodobno razviti nekoliko vrsta bolova. Stoga je uporaba lijekova protiv bolova važan čimbenik u pružanju njege..

Procjena stanja bolesnika s karcinomom

Sveobuhvatna procjena važan je aspekt uspješnog upravljanja bolovima. Onkolozi ga redovito provode kako bi u budućnosti propisali adekvatan tretman..

Karakteristike procjene stanja:

  • ozbiljnost;
  • trajanje;
  • intenzitet;
  • lokalizacija.

Pacijent obično neovisno određuje prirodu boli, na temelju individualne osjetljivosti i percepcije. Informacije o bolovima koji su prisutni u bolesnika s karcinomom omogućuju liječniku da odabere pravi način liječenja, blokira bol ako je moguće i ublaži stanje.

Ublažavanje boli za rak stupnja 4

Faze onkologije pokazuju koliko je duboko zloćudni tumor prerastao u obližnja tkiva, je li uspio stvoriti metastaze. Ovo je informativno za liječnike, jer im omogućuje da razviju učinkovitu taktiku liječenja i grade prognozu. Najopasniji je 4. stupanj zloćudne novotvorine - metastatski karcinom, u kojem se bilježi ireverzibilni nekontrolirani proces proliferacije patoloških stanica i oštećenja susjednih organa, kao i stvaranje metastaza - kćernih žarišta tumora.

Liječnici kontroliraju preko 80% boli od raka s jeftinim sredstvima za uklanjanje bolova u ustima. Ublažavanje boli kod karcinoma stadija 4 obvezno je, jer je bol intenzivna.

Blaga bol relativno dobro reagira na analgetike, kao i na nesteroidne protuupalne lijekove. Neuropatsku bol koja se javlja s metastatskim karcinomom teško je ukloniti. Situacija se rješava primjenom antiepileptika, tricikličkih antidepresiva.

Ljestvica intenziteta boli od 0 do 10: nula - nema boli, deset - maksimalna točka tolerancije boli.

U bolnici Yusupov, onkolozi su razvili faznu shemu za liječenje boli, ovisno o težini. To vam omogućuje značajno ublažavanje stanja pacijenta i ublažavanje bolnih napadaja boli:

  • prag boli na skali do tri: ublažavanje boli od karcinoma provodi se lijekovima koji nisu opioidni: analgetici, posebno paracetamol, steroidni lijekovi;
  • blaga do umjerena bol (na skali od 3-6): popis se sastoji od lijekova iz skupine slabih opioida, poput kodeina ili tramadola;
  • pojačana bol, na ljestvici većoj od 6: jaki opioidi - morfij, oksikodon, fentanil, metadon.

Široko je raširen mit o skoroj smrti osobe kojoj je dijagnosticiran četvrti stupanj raka. Onkolozi u bolnici Yusupov opovrgavaju ove podatke: dobro odabran režim liječenja može produžiti život i značajno poboljšati njegovu kvalitetu do pet godina. Na klinici aktivno djeluje odjel za palijativnu skrb za pacijente s karcinomom. Palijativna skrb jedna je od vrsta medicinske njege koja je usmjerena na ublažavanje boli, poboljšanje kvalitete života pacijenta i psihološku podršku. U bolnici Yusupov palijativnu skrb pruža tim stručnjaka, koji uključuje: onkologe, kemoterapeute, terapeute i stručnjake za ublažavanje boli. Većina pacijenata bolnice Yusupov nakon liječenja kemoterapijom uspješno se vraća u puni život. Pacijenti oporavljaju sposobnost aktivne komunikacije s prijateljima i obitelji.

Ciljevi palijativne skrbi:

  • olakšanje uvjeta koji zahtijevaju hitnu pomoć;
  • smanjenje veličine malignih novotvorina i zaostajanje u rastu
  • uklanjanje boli i drugih simptoma uzrokovanih djelovanjem kemoterapije;
  • psihološka podrška pacijentu i njegovoj rodbini;
  • profesionalna njega pacijenta.

Sve vrste palijativne skrbi pružaju se u bolnici Yusupov.

Ublažavanje boli za rak (rak želuca, rak dojke, rak crijeva) proizvode sljedeći lijekovi:

  • nesteroidni protuupalni lijekovi: bolovi u kostima, infiltracija mekih tkiva, hepatomegalija - Aspirin, Ibuprofen;
  • kortikosteroidni lijekovi: povećani intrakranijalni tlak, zaglavljivanje živaca;
  • antikonvulzivi: Gabapentin, Topiramat, Lamotrigin;
  • lokalni anestetici koriste se za lokalne manifestacije, poput čira na oralnoj sluznici uzrokovanog kemoterapijom ili izlaganjem zračenju.

U pozadini progresije bolesti, lijekovi protiv narkotika protiv bolova "odbijaju" učinkovito pomoći. Dolazi do točke kada maksimalno povećanje doze ne uklanja bol. Situacija je točka prijelaza u sljedeću fazu antikancerogene terapije koja je neophodna za uklanjanje boli. Za karcinom 4. stupnja lijekove protiv bolova odabire onkolog, vodeći se individualnom situacijom pacijenta i povijesti bolesti.

Za jake bolove koriste se snažni opijati:

  • Morfin. Učinkovito smanjuje bol. Ne uklanja se samo fizička bol, već i psihogenog porijekla. Lijek ima sedativna svojstva. Indikacije: koristi se za snažno hipnotičko djelovanje kod poremećaja spavanja uslijed mučne boli u bolesnika s karcinomom;
  • Fentanil. Pripada skupini sintetičkih opijata, odnosno opojnih analgetika. Djeluje na središnji živčani sustav, blokira prijenos impulsa boli. Kada se fentanil koristi u obliku tableta pod jezikom, učinak se razvija nakon 10-30 minuta, a trajanje analgezije je do šest sati. Obično se preporučuje kada je Tramadol neučinkovit;
  • Buprenorfin je moćno sredstvo za ublažavanje boli protiv raka, sustavne i trajne boli. Što se tiče analgetičke aktivnosti, superiorniji je od morfija. Povećanjem doze analgetički učinak se ne povećava;
  • Metadon. Preporučuje se kada se bol ne može kontrolirati drugim lijekovima.

Pomoćni lijekovi mogu se propisati u kompleksu, ali ih kombinira onkolog. Izbor ne ovisi samo o potrebama pacijenta, već o aktivnosti aktivne tvari. Adjuvansi su širok pojam, jer skupina uključuje lijekove koji pojačavaju učinak upravljanja bolovima. To mogu biti antidepresivi ili sedativi, protuupalni lijekovi, kao i lijekovi koji smanjuju ili u potpunosti uklanjaju nuspojave različitih ne-opojnih analgetika i opojnih sredstava za ublažavanje boli..

Ublaživači boli za rak koriste se samo pod strogim nadzorom liječnika i postaju jedini spas za pacijenta koji ne može podnijeti mučne bolove. Samo onkolog može propisati ove lijekove: doziranje i pravilna kombinacija lijekova igraju značajnu ulogu u primjeni.

Poboljšanje metoda liječenja onkoloških bolesti u kasnijim fazama dovelo je do uvođenja postupaka koji mogu značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata. Nažalost, bol koja komplicira patologiju raka težak je klinički zadatak. Njegovo uklanjanje ne uklapa se uvijek u okvir standardne sheme. Stoga, ako je terapija neučinkovita za postizanje maksimalnog učinka, liječnik odlučuje zamijeniti analgetik.

Mogućnosti liječenja raka neprestano se šire. Bolnica Yusupov koristi jedinstvene, moderne lijekove za liječenje pacijenata s onkologijom.

Ublaživač boli za onkološku fazu 4: popis lijekova

Danas je zloćudna bolest jedna od najstrašnijih dijagnoza. On se plaši ne samo mogućnosti smrti, već i svima poznatim informacijama o jakoj boli. Treba napomenuti da se svaki od pacijenata s karcinomom u nekoj fazi suočava s tim stanjem.

Stoga je ublažavanje boli u fazi 4 za onkologiju sastavni dio terapijskih mjera. Prema statistikama, više od polovice bolesnika u fazi prodiranja metastaza nema dovoljnu kontrolu boli. Otprilike četvrtina zapravo ne umire od raka, već od nesnosne boli.

Početna procjena stanja

Sveobuhvatna procjena najvažniji je korak za uspješno upravljanje bolovima. Treba ga redovito provoditi i uključivati ​​takve komponente kao što su:

  • ozbiljnost;
  • trajanje;
  • kvaliteta;
  • mjesto.

Pacijent ih definira neovisno, na temelju individualne percepcije. Da bi se dobila cjelovita slika, ispitivanje se provodi u određenim intervalima. Praćenje uzima u obzir ne samo subjektivne osjećaje, već i učinak prethodnog liječenja.

Da bi se olakšala adekvatna procjena, koristi se skala intenziteta sindroma boli od 0 do 10: 0 - njegova odsutnost, 10 - razina maksimalno mogućeg strpljenja.

Vrste bolova u onkologiji

Informacije o vrstama boli od raka omogućuju vam odabir pravih metoda upravljanja. Liječnici razlikuju 2 glavne vrste:

  1. Nociceptivni podražaj boli periferni živci prenose s receptora nazvanih nociceptori. Njihove funkcije uključuju prijenos podataka o traumi u mozak (na primjer, invazija kostiju, zglobova, itd.). Sljedećih je vrsta:
  • somatski: akutni ili tupi, jasno lokalizirani, bolni ili suženi;
  • visceralno: slabo definirano, duboko sa znakovima pritiska;
  • povezane s invazivnim postupcima (punkcija, biopsija itd.).
  1. Neuropatski je rezultat mehaničkog ili metaboličkog oštećenja živčanog sustava. U bolesnika s uznapredovalim rakom to može biti posljedica infiltracije živca ili korijena živca, kemoterapije ili terapije zračenjem..

Treba imati na umu da pacijenti s karcinomom često imaju složenu kombinaciju sindroma boli, koja je povezana i sa samom bolešću i s njezinim liječenjem..

Koje je sredstvo za ublažavanje boli za onkološku fazu 4 bolje?

Više od 80% boli od raka može se kontrolirati jeftinim oralnim lijekovima. Dodjeljuju se na temelju vrste osjećaja boli, njihovih karakteristika i mjesta podrijetla:

  1. Lijekovi koji se temelje na sorti uključuju:
  • Nociceptivna bol relativno dobro reagira na tradicionalne analgetike, uključujući nesteroidne protuupalne lijekove i opioide.
  • Teško je liječiti neuropatsku bolnu prirodu metastatskog tumora. Situacija se obično rješava antiepileptičkim lijekovima ili tricikličkim antidepresivima, koji simuliraju djelovanje proliferacijom neurotransmitera poput serotonina i noradrenalina.
  1. SZO nudi sljedeće ljestve za ublažavanje boli za sistemsko liječenje boli od raka, ovisno o težini:
  • prag boli na ljestvici određen je s najviše 3: neopioidna skupina, koja se često sastoji od konvencionalnih analgetika, posebno "Paracetamola", steroidnih lijekova, bisfosfonata;
  • bol se povećava od blage do umjerene (3-6): skupinu lijekova čine slabi opioidi, na primjer, "Kodein" ili "Tramadol";
  • pacijentova samosvijest se pogoršava i povećava na 6: terapijske mjere predviđaju jake opioide, poput morfija, oksikodona, hidromorfona, fentanila, metadona ili oksimorfona.
  1. Usklađenost s grupom lijekova i indikacije za uporabu uključuju:
  • nesteroidni protuupalni lijekovi: bolovi u kostima, infiltracija mekih tkiva, hepatomegalija (Aspirin, Ibuprofen);
  • kortikosteroidi: povećani intrakranijalni tlak, kompresija živaca;
  • antikonvulzivni lijekovi učinkoviti su za paraneoplastičnu neuropatiju: Gabapentin, Topiramat, Lamotrigin, Pregabalin;
  • lokalni anestetici djeluju lokalno kako bi ublažili lokalnu nelagodu, poput čira na ustima uzrokovanog kemoterapijom ili zračenjem.

Analgetički lijekovi prve skupine za onkološku fazu 4

Koristi se za blage bolne senzacije. Među njima se ističu:

  1. Protuupalno: "Acetaminofen" (paracetamol), "Aspirin", "Diklofenak" i drugi. Djeluju u kombinaciji s jačim lijekovima. Može utjecati na rad jetre i bubrega.
  2. Steroidi ("Prednizolon", "Deksametazon") korisni su za ublažavanje simptoma boli povezanih s pritiskom rastućeg tumora na okolno tkivo.
  3. Bisfosfonati ublažavaju bol kod malignih bolesti dojke i prostate, mijeloma, proširenih na koštane strukture.
  4. Selektivni inhibitori ciklooksigenaze tipa 2 (Rofekoksib, Celekoksib itd.) Nova su generacija lijekova koji imaju analgetsko i antitumorsko djelovanje bez utjecaja na funkcioniranje gastrointestinalnog trakta.

Umjerena sredstva za ublažavanje boli kod karcinoma stadija 4

To uključuje:

  1. Kodein je slab opioid koji se ponekad daje zajedno s paracetamolom ili drugim lijekovima.
  2. Tramadol je opioidna tableta ili kapsula koja se uzima svakih 12 sati. Maksimalna doza tijekom 24 sata - 400 mg.

Moderna sredstva za ublažavanje bolova za rak stadija 4

Oni predstavljaju snažne opijate, uključujući:

  1. "Morfij" s polaganim otpuštanjem sadržaja, što omogućuje pacijentu da stabilizira stanje tijekom duljih razdoblja.
  2. "Fentanil" i "Alfentanil" - sintetički opijati u obliku tableta ispod jezika, flastera, injekcija, tableta.
  3. "Buprenorfin" je snažno sredstvo za ublažavanje boli koje se u krvi nakuplja nakon 24 sata.
  4. Oksikodon je koristan kod bolova u kostima ili živcima.
  5. "Hidromorfon": Sadrži se u kapsulama s trenutnim oslobađanjem, ubrzanog djelovanja i tekućini za injekcije.
  6. "Metadon": dobar u kontroli bolova u živcima.

Ublaživač boli za onkologiju stadija 4 odabire onkolog na temelju pojedinačne situacije i povijesti bolesti svakog pojedinog pacijenta.

Ublažavanje boli u modernoj onkologiji

Preporuke:

  • Odjel za anesteziologiju i reanimaciju
  • Metastaze raka
  • Kemoterapija
  • Hospicij za oboljele od raka
  • Imunoterapija u plaćenom onkološkom centru Medicina 24/7
  • CT pregledi
  • MRI pregledi

Sindrom boli u raku očituje se u 35-50% bolesnika u ranim fazama malignog procesa. Kako bolest napreduje, do 80% osjeća umjerenu do jaku bol. U terminalnoj fazi boli gotovo sve - 95% pacijenata. Bol ometa spavanje, jelo, kretanje, donošenje utemeljenih odluka, utječe na funkcioniranje organa i sustava.

Već smo napisali da je u "Medicine 24/7" više od polovice bolesnika s III-IV stadijima raka. Prva stvar koju je potrebno učiniti prilikom pružanja palijativne skrbi takvim ljudima je ublažavanje boli. Stoga je za naš profil adekvatno ublažavanje boli i dalje jedno od najhitnijih područja rada..

U Rusiji postoje specifični problemi povezani s primanjem analgetika, posebno opojnih, i nepoštivanjem preporuka SZO o ublažavanju boli u nekim medicinskim ustanovama.

Iako je, sudeći prema našoj praksi, osnovni princip prilično jednostavan: "Ne pravite nagle pokrete." Uvijek započnite s minimalnim dozama, jako glatko razvijajte snagu ublažavanja boli i ne skačite s običnog ibuprofena izravno na morfij, "oduzimajući" pacijentu puno alternativnih slabijih opcija koje bi se mogle koristiti dulje vrijeme.

Danas ćemo pokušati shvatiti koji su lijekovi za koga i kada potrebni i kako je još moderna medicina sposobna nositi se s boli.

Što je uopće bol?

I zbog kojih takvih grijeha priroda muči ljude? Službena definicija IASP-a (Međunarodnog udruženja za proučavanje boli) glasi: "Bol je neugodno osjetilno ili emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja." Prevedimo u ljudsko.

Bol je obično važna i korisna za preživljavanje. Ovo je jasan signal mozgu iz nekog dijela tijela ili iz unutarnjeg organa: „Hej, obratite pažnju, postoje ozbiljni problemi, treba nešto poduzeti. Brzo!". Ovaj sustav signalizacije omogućuje osobi da izbjegne previše ozbiljne ozljede i ozljede: ako se osjećate nelagodno, pokušat ćete ne komunicirati dalje sa uzrokom svojih problema. To znači da je vjerojatnije da ćete ostati sigurni i gotovo neozlijeđeni. Tako se sve dogodilo tijekom evolucije.

Refleks povlačenja zdrav je biološki odgovor na akutnu bol

Ali u nezdravom tijelu onkološkog bolesnika (kao i bolesnika s kardiovaskularnim bolestima ili HIV-om ili, na primjer, tuberkulozom), bol gubi svoju korisnu signalnu funkciju i, obratno, ometa i osnovnu terapiju i pružanje palijativne skrbi. Pacijent postaje depresivan, gubi snagu potrebnu za borbu protiv bolesti. Sindrom kronične boli pretvara se u neovisnu patologiju koju treba odvojeno liječiti.

Zbog toga više od milijun ljudi u Rusiji svake godine treba olakšanje boli. Štoviše, od 400 do 800 tisuća njih (prema različitim procjenama) trebaju opioidne analgetike.

Što i zašto boli kod raka?

Da bi razumio koji je pristup potreban za ublažavanje boli, onkolog mora razumjeti njezin uzrok i podrijetlo..

Jedna od najvećih poteškoća u dijagnosticiranju karcinoma (zloćudne novotvorine) jest ta što pacijent u početku često uopće nema bolova. Tumor je možda sitan, ali premalen.

To se također događa ako tumor raste u labavim tkivima (poput mliječne žlijezde) ili raste unutar šupljine organa (na primjer, želudac). Također, bez boli mogu se razviti one vrste karcinoma u kojima ne postoje solidni primarni tumori - leukemija, zloćudne bolesti krvotvornog sustava.

U našoj praksi bilo je slučajeva da se čak i stadij IV onkoloških procesa odvijao asimptomatski - sve do pojave višestrukih metastaza, pacijent nije imao bolove.

U svim ostalim slučajevima, kada je bol prisutna, važno je da liječnik zna što ju je uzrokovalo. Iz razloga nastanka razlikujemo tri glavne skupine.

Nociceptivna bol. Probuđuju ga nociceptori - receptori boli. Ti su receptori mreža razgranatih perifernih živčanih završetaka koji "spajaju" sve naše unutarnje organe s leđnom moždinom, kao i kosti i sve točke na površini kože. U slučaju oštećenja (ili izloženosti koja prijeti oštećenjem) bilo kojeg dijela tijela, nociceptori šalju kralježničnoj moždini signal koji, prvo, pokreće reflekse izbjegavanja (na primjer, povlačenje ruke u slučaju opekline), a drugo, "izvješća prema gore" - u mozak.

Shema prolaska nociceptivnih i drugih signala iz vanjskih podražaja

I tamo, složena interakcija talamusa, hipotalamusa i moždane kore pokreće stresne reakcije autonomnog živčanog sustava: proširene zjenice, povećani puls, povećani tlak itd. U nekom trenutku mozak "suspendira" sve ostale živčane procese, jer bol Prvi prioritet. Za preživljavanje je važnije od svega ostalog - vjeruje mozak. A pacijent u ovom trenutku ne može normalno razmišljati i raditi bilo kakve druge stvari.

Kod onkoloških bolesti nociceptivna bol je najčešće reakcija na sam tumor ili metastaze. Dakle, metastaze u kralježnici mogu dati proboj, oštru bol kada pacijent promijeni položaj tijela..

Neuropatska bol. Njegov uzrok je poremećaj u funkcioniranju živčanih struktura - živaca, leđne moždine ili mozga. Kombinira dva čimbenika: s jedne strane, intenzitet - pacijent je vrlo bolan, ponekad čak i moćni analgetici ne pomažu. S druge strane, lokalizacija je teška. Za razliku od akutne nociceptivne boli, pacijent često ne može reći gdje je bol..

Ovu bol uzrokuje rast tumora ili metastaza kada pritisnu, na primjer, kralježnicu ili stegnu korijene živaca. Također, nažalost, uzrok mogu biti nuspojave antikancerogenih tretmana..

Disfunkcionalna bol. Slučaj kada nema organskih uzroka boli, ali ona ne prolazi: na primjer, tumor je već uklonjen, zarastanje nakon što operacija prođe, ali bol ostaje. Događa se da je bol, prema riječima samog pacijenta, puno jača nego što bi trebala biti s njegovim zdravstvenim stanjem.

U takvim slučajevima mora se uzeti u obzir psihološko stanje pacijenta. Jaki stres može značajno utjecati na promjene u percepciji, sve do potpuno psihogene boli.

Naša klinička praksa pokazuje koliko znanje o onkološkoj psihologiji pomaže u takvim slučajevima. U Rusiji svi liječnici na to ne obraćaju dužnu pažnju, iako je u takvoj situaciji da pomaže stabilizirati stanje pacijenta i smanjiti sindrom bolne boli.

Dodatni komplicirajući "bonusi" za glavne vrste bolova od raka dodaju bolne manifestacije nuspojava od same terapije protiv raka:

  • bol tijekom zacjeljivanja nakon operacije;
  • grčevi i grčevi;
  • ulceracija sluznice;
  • bolovi u zglobovima i mišićima;
  • upala kože, dermatitis.

Suvremeni liječnici koriste sve preciznije doziranu terapiju zračenjem, sve više i više "preciznih" ciljanih lijekova, manje traumatične kirurgije kako bi smanjili učestalost i težinu takvih neugodnih nuspojava. Danas mi u klinici izvodimo, na primjer, puno više kirurških intervencija endoskopskim i laparoskopskim metodama - tankim ubodima ili vrlo malim (1–1,5 cm) urezima na koži. Sve se metode svode na isto: produljiti normalan život pacijenta.

Koliko boli, u bodovima?

Da bi odabrao odgovarajuću analgeziju, liječnik mora razumjeti koliko je osoba bolna, pokušati shvatiti točno gdje je boli i koliko dugo. O tome ovisi imenovanje na receptu za ublažavanje boli. Osim razjašnjenja pitanja o prirodi i lokalizaciji boli, liječnik nužno procjenjuje i njihov intenzitet.

U cijelom se svijetu za to koriste skale NOS (numerološka ljestvica ocjenjivanja) i VAS (vizualna analogna ljestvica) ili hibridne varijante, ovisno o dobi i stanju pacijenta. Na standardna pitanja može biti teško odgovoriti za vrlo malu djecu, vrlo starije osobe i pacijente s kognitivnim oštećenjima. Ponekad s takvima morate raditi samo za ponašanje i izraze lica..

Ljestvica ocjene boli od 0 (ništa ne boli) do 10 (nepodnošljivo bolno)

Istodobno je važno dobiti što više dodatnih informacija: ako pacijent vjeruje da je toleriranje dostojno zanimanje, a žalba je nedostojna ili se ispostavi da je pacijent imao razdoblja zlostavljanja i ovisnosti, to može prilagoditi terapiju boli.

Već smo dotaknuli temu rada s psihološkim stanjem pacijenta i dotaknut ćemo se opet - važno je to upamtiti i za liječnike i za rodbinu pacijenta. SZO je čak uveo poseban koncept za to: totalna bol. Obuhvaća ne samo fizičke podražaje, već i emocionalne i socijalne negativne aspekte života pacijenta..

Uzimajući u obzir takav višekomponentni skup razloga za povećanje boli, svjetska medicinska zajednica prepoznaje najuspješniju ideju "multimodalne" terapije - kada se uz liječenje lijekovima koristi i tjelesna aktivnost prema pacijentovoj snazi, tehnikama opuštanja i psihoterapiji. Sve to stvara uvjete pod kojima bol prestaje zauzimati središnje mjesto u životu pacijenta, ustupajući mjesto važnijim i zanimljivijim područjima..

Kako se liječi bol od raka ili kuda vode ljestve za ublažavanje boli

Vjerojatno svaki liječnik smatra da su lijekovi koji su se pokazali najučinkovitijima u njegovom osobnom praktičnom iskustvu ispravnijim i uspješnijim. Ali svaki onkolog, koji pokušava ublažiti sindrom boli, trebao bi se sjetiti preporuka SZO-a za liječenje boli od raka.

Te su preporuke izgrađene u obliku "ljestvice" u tri koraka davne 1986. godine i od tada su osnovni postulati ostali nepromijenjeni..

Prva razina. Za blage bolove započnite s ne-opojnim analgeticima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima i lijekovima (NSAID / NSAID). To su uobičajeni OTC paracetamol, ibuprofen, aspirin itd. Za bolove u mišićima i zglobovima propisuju se diklofenak i drugi.

Shema djelovanja NSAIL - oni blokiraju enzim ciklooksigenazu, smanjujući sintezu prostaglandina, smanjujući time osjetljivost receptora za bol.

Takvi lijekovi ne uzrokuju ovisnost i ovisnost, ali u velikoj dozi mogu naštetiti gastrointestinalnom traktu, stoga se doza ne može povećavati u nedogled i nekontrolirano, kako ne bi zakomplicirala situaciju s želučanim krvarenjem..

Druga faza. Dalje, ako se bol pojačava, propisuju se kodein i tramadol. To su "lagani" opijati. Djeluju spajanjem opioidnih receptora u središnjem živčanom sustavu i zamjenom tamo endorfina.

Endorfini su neurotransmiteri, čija je jedna od funkcija inhibirati prijenos slabih impulsa boli iz leđne moždine u mozak. To nam omogućuje da ne plačemo od boli svaki put kad laktove stavimo na stol ili skočimo s visine od pola metra. Ali s intenzivnom boli, proizvodnja endorfina se smanjuje. Otpuštaju se opioidni receptori, živčani impulsi nisu inhibirani, osoba osjeća bol.

Tako se obično ponaša inhibitorni interkalarni neuron - oslobađa endorfine koji blokiraju dolazni živčani impuls tako da mozak "ne obraća pažnju"

Tramadol se uzima zajedno s analginom, paracetamolom i drugim lijekovima prve faze - učinak je složen: istodobni učinak i na središnji i na periferni živčani sustav.

Važno je da tramadol, iako je opijat, pripada ne-opojnim analgeticima. Pacijent je lakše dobiti i ne treba se bojati potencijalne ovisnosti.

Treći korak. Liječnik i njegov pacijent nalaze se u ovoj fazi, kad su mu slabi opijati već prestali pomagati. U obzir dolaze jaki opijati, od kojih je glavni morfij. Jaki opijati vezuju se za opioidne receptore mnogo pouzdanije od slabih, pa djeluju snažnije. Međutim, ovaj je učinak skup: ovi lijekovi već mogu uzrokovati ovisnost - ali samo ako se koriste pogrešno i nekontrolirano.

Stoga se počinju penjati na treću stepenicu jednako postupno. Propišite buprenorfin ili fentanil, čija je učinkovitost 50% i 75% u odnosu na morfij - i primjenjuju se strogo prema rasporedu, počevši od minimalne doze. Pod nadzorom liječnika, podložno preporučenim dozama i učestalosti primjene, s postupnim povećanjem "snage", vjerojatnost razvoja patološke ovisnosti izuzetno je mala.

Važno je da se u svakoj fazi može koristiti takozvana pomoćna, odnosno pomoćna terapija. Pomoćni lijekovi ne ublažavaju bol samostalno, ali u kombinaciji s glavnim analgeticima ili pojačavaju njihov učinak ili neutraliziraju nuspojave. Ova skupina uključuje antidepresive, kortikosteroide, antiemetike i antikonvulzive, antihistaminike itd..

Zašto je toliko važno slijediti smjernice i načela SZO?

Dakle, SZO pruža osnovna načela i preporuke za lagani prijelaz iz koraka u korak, koji pomažu u izbjegavanju slijepe ulice u terapiji - kada se bol pojačava, a više nema sredstava za rješavanje..

To se događa ako onkolog propisuje opioidne lijekove prije vremena ili u dozi većoj od potrebne. Ako skočite s ketorola na promedol (kao, nažalost, neki liječnici to čine - neki zbog neiskustva, neki zbog nedostatka potrebnih lijekova), u početku učinak može premašiti očekivanja. Ali onda se ispostavlja da će bol zahtijevati povećanje doze brže nego što je propisano sigurnim režimom. Koraci će završiti prije nego što dovršite potreban broj koraka. U ovom slučaju, liječnik sam oduzima sredstva za liječenje.

I ispravno je odmah reći liječniku o bolovima. Budući da postoji jedan neugodan paradoks u liječenju sindroma boli: što duže podnosite, teže se riješiti boli. Činjenica je da dugotrajna duga bol znači dugotrajnu i trajnu ekscitaciju istih vodljivih živčanih putova. Nociogene živčane stanice, recimo, "navikavaju se" provoditi impulse boli i dolazi do njihove senzibilizacije - povećanja osjetljivosti. U budućnosti lako reagiraju bolnim odgovorom čak i na slabe i bezazlene utjecaje. S ovakvom se boli puno teže nositi.

Što, osim injekcija?

Strogo govoreći, samo injekcije, drugim riječima, injekcije, pokušavaju ne koristiti u modernoj anesteziji. Nekako je nelogično odabrati najbolniji način primjene za ublažavanje boli.

Stoga je transdermalni način primjene sada sve popularniji - u obliku flastera.

Za razliku od injekcija, što je povoljnije za pacijenta. Ima svoja ograničenja, naravno - u pogledu tjelesne temperature, u količini potkožne masti, ali u većini slučajeva je dobra:

  • lijek (obično fentanil) oslobađa se postupno, u trajanju od 72 sata;
  • ne zahtijeva praćenje vremena uzimanja tableta ili primjene lijekova;
  • isključuje predoziranje (ovo je važno za opojni analgetik).

Fentanil flaster - jako, sigurno i ugodno ublažavanje boli

Lijekovna blokada živaca i autonomnih pleksusa. Anestetik, lijek za "smrzavanje", ubrizgava se izravno u mjesto projekcije živca kroz koje se bol prenosi iz organa zahvaćenog rakom. Ovisno o vrsti sredstva za ublažavanje boli i nosologiji (vrsti tumora), to se radi s različitom učestalošću - od jednom tjedno do jednom u 6 mjeseci. Metoda je raširena, jer gotovo da nema kontraindikacija.

Spinalna anestezija. Lijek (morfij, fentanil) ubrizgava se u kičmeni kanal gdje leži leđna moždina. Kroz cerebrospinalnu tekućinu i krvotokom lijek ulazi u mozak i "isključuje" osjetljivost, mišići se opuštaju. Metoda se koristi za vrlo akutne i intenzivne bolove.

Epiduralna anestezija. Da, to se ne radi samo za trudnice. Isti lijekovi kao i za kralježničnu anesteziju ubrizgavaju se u šupljinu između dure mater i zidova kralježničkog kanala. Epiduralna anestezija koristi se u kasnijim fazama, s metastatskim lezijama kostiju, kada se bol ne ublažava injekcijama i oralnim lijekovima.

Palijativna kemoterapija, ciljana i zračna terapija. Ne koristi se za uništavanje tumora, već jednostavno za njegovo smanjenje kako bi se oslobodili stisnuti živčani čvorovi koji uzrokuju bol..

Neurokirurške metode. Neurokirurg reže korijene kralježničnih ili kranijalnih živaca. To ne dovodi do gubitka motoričke aktivnosti (iako može zahtijevati rehabilitaciju), ali mozak je lišen mogućnosti primanja signala boli na ovom putu.

Radiofrekventna ablacija (RFA). U našem prvom postu, o palijativnoj medicini, priložili smo video o tome kako je ova metoda pomogla pacijentu da se riješi boli u posljednjoj fazi raka. Tada se RFA koristio za uništavanje metastaza koje su pritiskale živčane korijene leđne moždine..

U slučajevima kada je nemoguće uništiti metastaze ili sam tumor, RFA se može koristiti za uništavanje provodnih živčanih putova. Ovo je slično prethodnoj verziji, samo što kirurg ne djeluje skalpelom, već posebnom iglom zagrijanom vibracijama radio frekvencija na visoku temperaturu.

Neuroliza endosonografijom. Neuroliza je uništavanje živčanog puta koji provodi bol pomoću posebnih kemijskih otopina. Pod kontrolom ultrazvuka, endoskop se kroz gastrointestinalni trakt točno dovodi do celijakijskog (solarnog) živčanog pleksusa i dio živčanih vlakana se uništava. Analgetički učinak postupka javlja se u 90% slučajeva s karcinomom želuca ili, na primjer, gušterače. Rezultat postupka u rijetkim se slučajevima sprema s mjeseca na godinu. Sve ovisi o brzini razvoja tumora. Unatoč činjenici da bi se u slučaju upotrebe analgetskih lijekova morali koristiti tjedno.

Vertebroplastika. Ovu metodu možemo objasniti na živom primjeru iz vlastite prakse. Oštećenje kralježnice metastazama dovodi do uništenja tijela kralješaka. Koštana struktura kralješka je deformirana, dolazi do kompresije (stiskanja) kralježnice kralježnice. Postoji radikularni kompresorski jabukovača, koji je popraćen jakom boli. Vertebroplastika jača tijelo zahvaćenog kralješka tako da prestaje pritiskati živčane korijene.

Operacija je minimalno invazivna, izvodi se u lokalnoj anesteziji i kontroli računalne tomografije. U tijelo kralješka ubacuje se posebna kanila-igla, istovremeno se posebnim instrumentima obnavlja visina kralješka. Koštani cement ubrizgava se u šupljinu kralješka. Rezultat intervencije također se prati CT pregledom. U 98% slučajeva vertebroplastika uklanja sindrom boli odmah po završetku operacije. Razdoblje rehabilitacije je minimalno, nakon nekoliko sati pacijent može zauzeti uspravan položaj.

Dakle, danas dobar onkolog ima mnogo mogućnosti da pomogne pacijentu kod boli. Uvjereni smo da bez obzira na stadij raka, osoba može imati normalnu kvalitetu života što je duže moguće, bez ograničenja i patnje..

Glavna bol je nesavršenost sustava

Problem nedovoljnog pružanja jakih analgetika za pacijente s ozbiljnom dijagnozom jedan je od najvećih, oprostite, bolnih problema u ruskoj onkologiji, posebno u palijativnoj medicini općenito..

Da, reći ćete da su u našoj privatnoj klinici svi ti procesi dobro uspostavljeni, pacijenti i njihova rodbina ne moraju provesti tjedne pokušavajući od liječnika "izbiti" potreban pečat na receptu, a zatim osvojiti besplatni paket lijeka iz ljekarne. No, naši su liječnici dugi niz godina radili u javnim bolnicama, svaki tjedan primamo pacijente koji su upravo došli od tamo, tako da nam je ozbiljna situacija jasna.

Nakon samoubojstva kontraadmirala Apanasenka 2014. godine, započeo je određeni napredak, ali nije sve tako ružičasto kao što je obećano.

Pacijenti se pak boje uzimati tramadol, smatrajući ga nečim sličnim heroinu. Nadamo se da je dio članka u kojem objašnjavamo o "ljestvama" SZO malo usmjerio ove informacije u svijesti građana.

Da ne bi bilo straha, a time i potencijalne nepotrebne boli, nema više, objasnimo koji je postupak potreban za dobivanje lijeka.

Tko napiše recept?

  • onkolog,
  • lokalni terapeut,
  • liječnik bilo koje specijalnosti koji je obučen za rad s opojnim i psihotropnim tvarima.

Koliko dugo djeluje recept?

15 dana. Dovoljno za bilo kakav "odmor". Ali ako je hitno potreban, tada ga se može otpustiti na odmor ili vikend.

Trebam li donirati ampule?

Ne. Prema zakonu, nitko nema pravo zahtijevati od pacijenta ili njegove rodbine da predaju upotrijebljene ampule, flastere i pakete od opojnih analgetika.

Može li rođak dobiti recept i lijekove u ime pacijenta?

  • Da bi napisao recept, liječnik mora obaviti fizički pregled. Ali ako pacijent ne može doći u bolnicu, ima pravo pozvati liječnika kod kuće..
  • Još uvijek morate poslati nekoga iz blizine klinike po pečat - potreban je pečat medicinske ustanove na receptu.
  • I sam pacijent i njegov ovlašteni predstavnik (s putovnicom i kopijom putovnice) mogu dobiti lijek u posebno određenoj ljekarni

Što učiniti ako imate poteškoća s dobivanjem lijekova protiv bolova?

  • Nazovite vruću liniju Ministarstva zdravstva: 8-800-200-03-89,
  • Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35,
  • Osiguravajućem društvu koje je izdalo vašu policu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Za kraj, želio bih nekako sažeti sve što je rečeno na ovu tešku temu:

  1. Bol se ne može tolerirati! Ne treba se bojati riječi "narkotični analgetici"; uz razuman pristup i slijedeći preporuke nadležnog liječnika, pacijent ne riskira stvaranje ovisnosti. Prema informativnim pismima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, svi bi pacijenti trebali biti anestezirani.
  2. Moderna sredstva za ublažavanje boli u kombinaciji s pomoćnim lijekovima daju liječniku puno mogućnosti za uspješno ublažavanje boli. Ozbiljna prtljaga iskustva "Medicine 24/7" potvrđuje: čak i u posljednjim fazama onkološkog procesa, čak i kod neizlječivih bolesnika, gotovo uvijek postoji prilika da se osoba drži bez svijesti i normalne kvalitete života bez patnje.
  3. Tijekom posljednje 4 godine postupak dobivanja lijekova za pacijente malo je pojednostavljen, iako je za same proračunske medicinske ustanove sve još uvijek izuzetno birokratski. Ukinut je FSKN, što je također olakšalo život liječnicima. Da, predstoji puno posla. Primjerice, konačno formirati jedinstveni registar pacijenata kojima su potrebni narkotični analgetici, o čemu se govori od 2015. godine. Ali postoje pomaci prema olakšavanju postupka za dobivanje lijekova protiv bolova na recept u Rusiji..

Neka vas jako, jako dugo ništa ne boli!

Materijal je pripremio zamjenik glavnog liječnika za medicinski rad klinike "Medicina 24/7", kandidat medicinskih znanosti Sergeev Petr Sergeevich.

Članci O Leukemije